Поведінкова терапія. Стратегії щодо поведінкових проблем

Поведінкові проблеми є одним із найбільших викликів для батьків дітей з РСА. Поведінкова терапія на сучасному етапі її розвитку з акцентом на розумінні функції поведінки, її комунікативного значення у соціальному контексті життя дитини є «золотим стандартом» допомоги дітям з РСА як безпосередньо щодо проблем стереотипної поведінки, так й щодо інших проблем. Зокрема, як уже згадувалося, принципи заохочення бажаної поведінки, моделювання, розбиття бажаної поведінки на ланцюжок менших фрагментів і т.п. використовують і під час роботи над мовленнєвими проблемами, для розвитку соціальних навичок, побутових, самообслуговування та ін. Тому можна, з одного боку, говорити про поведінкову терапію – у вужчому контексті – як про роботу психолога, фахівця з поведінкової терапії із сім’єю, спрямовану на дослідження певної поведінкової проблеми та розроблення плану втручань і дальшого його втілення, яке здійснюють батьки, та при потребі моніторингу ефективності/модифікації. А в ширшому контексті – про поведінкову терапію як базову концепцію роботи дітьми з РСА, принципи якої застосовують як батьки, так й усі фахівці, що працюють з дитиною для корекції поведінкових, соціальних та комунікативних проблем.

 

Щодо стереотипної, рестриктивної поведінки дітей з РСА, їхнього опору змінам, то насамперед у корекції такої поведінки важливо пам’ятати про її значення для дитини – припускають, що така поведінка є формою стабілізувати непередбачувано мінливий і незрозумілий світ, спробою знайти собі у цьому світі нішу, в якій можна почуватися впевнено, затишно. Тому важливо розуміти, що різкі спроби змінити таку поведінку будуть супроводжуватися лише дестабілізацією поведінки дитини, посиленням тривоги, ще більшим посиленням стереотипностей та утворенням нових. Тому основне правило полягає у тому, що діяти треба насамперед на випередження і з раннього віку запобігати по змозі виникненню неадекватних стереотипій або тóму, щоб певна стереотипна діяльність набрала характеру «все-поглинущої» активності. Щодо вже встановлених стереотипних взірців поведінки, то основний підхід тут полягає у плавній, поступовій їхній модифікації/заміні. Важливо також пам’ятати про можливу ефективність медикаментозної терапії щодо сильно виражених стереотипій/опору змінам, які супроводжуються сильною тривогою, страхом.

 

Батькам важливо засвоїти філософію попередження поведінкових проблем у дітей з дуже раннього віку, бо насправді більшість із них багато легше попередити, аніж потім модифікувати. З огляду на легкість, із якою діти з РСА можуть «зациклитися» на певному поведінковому взірці, ми маємо бути свідомі, наскільки важливим є «надання» їм з раннього віку добрих взірців і попередження закріплення проблемних. Усе попередньо сказане щодо потреби допомогти дитині зробити цей світ зрозумілим, передбачуваним, структурованим є надзвичайно важливим для попередження виникнення поведінкових проблем – адже тоді дитина почувається в ньому впевненіше, а відповідно менше потребує сховатися у світ своїх «зациклень». Отже, чим комфортніше чується дитина, тим меншою є потреба у стереотипній поведінці як формі самозаспокоєння. Теж стосується і потреби зацікавити дитину «цим світом», зробити, щоб її середовище було цікавим, достатньо  стимулювало її (але не «перестимульовувало»). Це відповідно зменшуватиме потребу використовувати стереотипну поведінку як спосіб аутостимуляції – ми знаємо, що така поведінка стає особливо вираженою або в умовах стресу, або коли дитині нудно, коли вона нічим не зайнята. Намагання забезпечити «структурованість та передбачуваність» життя зовсім не означає, що необхідно в усьому пристосовуватися до потреб дитини – навпаки, важливо вчити її жити у світі, який постійно міняється. Тому перед батьками постає справді нелегке завдання – з одного боку, зробити світ достатньо стабільним і передбачуваним, а з іншого – постійно впроваджувати у цей світ певні зміни, допомагаючи дитині у такий спосіб як розуміти його, так і толерувати його мінливість, а іноді й непередбачуваність. З наближенням змін, які батьки не можуть контролювати, важливо максимально підготувати до них дитину, завчасно попередити (наприклад, показувати на календарі дату наближення канікул, пояснювати, що в цей час до школи не ходять і т.п.) – парадоксально, але ті зміни, які для інших дітей є радістю, у дітей з РСА можуть спричинити стрес, оскільки руйнують їхню звичну структуру життя.

 

Коли батьки бачать, що в дитини встановлюється певне «захоплення/зациклення», важливо, щоб вони одразу на це реагували, визначаючи «межі» й окреслюючи «допустимий ступінь» захоплення. Так, для прикладу, хлопчикові-школяреві з РСА – який так захопився колекціонуванням каменів, що його колекція щодня збільшується, а водночас збільшується і кількість часу, який він проводить, переглядаючи  її, – можна обмежити допустиму кількість каменів у його кімнаті (наприклад, стільки, скільки може поміститися у спеціальній коробці, відповідно від якогось часу додавання нового каменю означатиме потребу «попрощатися» з якимось зі старих), і так само обмежити час, який він може проводити, переглядаючи камені (30 хв. після того, як зробив уроки). Важливо впроваджувати правила, які окреслюють місце, час і контекст певної поведінки, що допомагає дітям спокійніше їх сприймати, бо тоді вони розуміють, що певна поведінка не є цілком заборонена. Наприклад, хлопчикові із синдромом Аспергера, котрий так захопився вентиляційними системами, що у кожному новому приміщенні розпитував господарів про їхню вентиляцію, що могло тривати безнастанно, з повторенням запитань, на які він уже отримав відповідь, батьки встановили такі «межі»: про систему вентиляції можна поставити три запитання, але тільки після привітання. У разі порушення цього правила, хлопчика позбавляли права ввечері дивитися свій улюблений телеканал. Цей випадок демонструє також інший принцип роботи зі стереотипною поведінкою – дозвіл на неї можна використовувати як позитивне заохочення до бажаної поведінки (у наших ситуаціях: якщо привітатися – отримаєш право запитати про вентилятори; дотримання правила – перегляд улюбленого телеканалу).

 

З цього прикладу також виразно видно, як важливо, щоб батьки з раннього віку встановили контроль над ритуалами та стереотипною поведінкою, – це здійснюється в загальному контексті забезпечення дисципліни з боку батьків та встановлення меж щодо дозволеної поведінки, завдання, яке постає перед батьками всіх дітей, незалежно від наявності РСА. Відповідно, коли ці межі встановити не вдається, у дитини з РСА, як і в кожної дитини, може розвинутися опозиційно-викличний розлад поведінки, коли вона не сприймає авторитету дорослих, домагається, щоб усе було так, як вона хоче. У дітей з РСА з огляду на їхні поведінкові, комунікаційні труднощі ці межі встановити може бути важче, а відповідно частіше траплятиметься опозиційність, непослух.  У відчаї батьки можуть вдаватися до неефективних/шкідливих форм дисципліни – крики, фізичне покарання і т.п. У таких випадках ефективною може бути поведінкова терапія, орієнтована на розвиток методів позитивного керівництва поведінкою дитини з боку батьків та знаходження ефективних важелів впливу на цю поведінку. Для прикладу, якщо дитина з РСА  за допомогою істерики домагалася того, що мама кожного разу, проходячи повз кіоск, купувала їй шоколад, то в цьому разі треба змінити взірець «істерика веде до того, що я отримую те, що хочу». Відповідно батькам може бути рекомендовано заохочувати дитину (серед іншого й шоколадом) за виконання вказівок, гарну поведінку, а в разі істерики казати дитині тверде «ні» і перемикати\відвертати увагу тощо.

 

За вже встановленої стереотипної поведінки її модифікація може бути значно важчою, аніж попередження, втім принципи залишаються ті самі – встановлення «меж» та батьківського контролю щодо стереотипної поведінки, поступова, плавна модифікація, застосування позитивного заохочення до нової, бажаної поведінки та негативних наслідків щодо проблемної. Для прикладу, якщо дитина протестує проти зміни маршруту, яким ідуть до садочка, то можна робити поступові, мінімальні відхилення, поєднуючи їх з позитивними «сюрпризами»/заохоченнями. На наполягання, щоб крісла стояли точно симетрично, їхнє розміщення можна модифікувати додаванням нових крісел, які змінюють встановлену симетрію, поєднуючи порушення симетрії з покладенням солодощів на кріслі, що стоїть не на місці і т.п. Зі старшими дітьми можна домовлятися щодо певних правил – «не чіпляєшся до рідних щодо заборони перехрещувати ноги, коли сидять за столом, – отримуєш право подивитися улюблений мультфільм» і т.п. Для встановлення часових меж щодо стереотипної активності дитині додатково можуть бути потрібні способи візуалізації часу – таймери, пісочний годинник тощо.

 

Особливо проблемними бувають стереотипні рухи/манеризми/гримаси, оскільки вони привертають увагу до дитини, викликають негативні реакції в оточення, стрес у батьків. Відповідно спроби модифікувати їх мають базуватися на розумінні значення цієї поведінки. Якщо це є форма привернути до себе увагу, то найкращим терапевтичним втручанням в цьому разі буде ігнорування. Якщо ж це автостимуляція чи ж самозаспокоєння – треба зацікавити дитину іншим, адекватнішим заняттям,  відвернути/перемкнути її увагу. Та коли дитина робить такі рухи вже багато років, так що вони стали вже звичними/напівавтоматичними – відповідно треба шукати творчі способи їхньої модифікації. Наприклад, розглядання пальців перед обличчям можна переривати, даючи дитині в руку якийсь предмет, зі старшими дітьми можна домовлятися про альтернативну діяльність, хоча б сховати руки в кишеню тощо. У разі таких довготривалих стереотипій потрібна терпеливість, наполегливість, плавність, поступовість у їх модифікації.

 

Стереотипна поведінка не завжди потребує втручань – її треба розуміти як особливість дітей з РСА і, якщо вона не створює значних проблем, втручання є зайві. Також треба пам’ятати, що стереотипна поведінка має й низку позитивних можливостей – зокрема її можна застосовувати як засіб заохочення до бажаної соціальної, комунікативної поведінки. Вона також може відігравати важливу роль у регуляції емоцій: коли дитина пережила стрес, чимось стривожена, то певний час улюбленого заняття може допомогти їй відновити емоційну рівновагу. Вузьке коло зацікавлень може стати тим каналом, через який дитина розвиває інші важливі навички – для прикладу, захоплення динозаврами сприяє вивченню математики завдяки «підрахунку» динозаврів, соціальним діалогам – завдяки озвученню спілкування двох друзів-динозаврів тощо. Подібним чином воно може бути стимулом до соціальної взаємодії в клубах за інтересами, може давати дитині також певний соціальний статус, визнання («він може усе розкрутити»). «Дитяче» захоплення може також стати майбутньою професією дитини з РСА – вище згадувалося про Темлін Грендін, захоплення якої огорожами для худоби зробило її провідним фахівцем, винахідником системи огорож, яку застосовують у багатьох фермерських господарствах.

 

Як уже було сказано, крім стереотипної, у дітей з РСА може бути багато інших видів проблемної поведінки – агресія (серед іншого й аутоагресія), непослух, гіперактивність, крик, мастурбація та ін. Усі ці види проблемної поведінки так само можуть потребувати поведінкової терапії. Відповідно вона буде базуватися на тих самих засадах: розуміння значення проблемної поведінки, що її підтримує, чому вона служить, яка її комунікативна функція – і відповідно пошук ефективних поведінкових втручань. У деяких випадках це може бути дуже нелегким завданням і потребувати високої фаховості психолога-поведінкового терапевта як у пошуку причин проблемної поведінки, так і щодо ефективних втручань, які на даному етапі розвитку поведінкової терапії щораз більше спрямовані на розвиток ефективніших альтернативних комунікативних форм, аніж тільки на принципах заохочення/покарання. Детальніше див. книжку Durand V. Severe Behavioral Problems: A Functional Communication Training Approach. Попри те, що під час виражених поведінкових проблемах часто використовують психофармакотерапію, важливо усвідомлювати, що на теперішній час поведінкова терапія є найефективнішим методом стосовно поведінкових проблем у дітей з РСА і ліки загалом мали би використовуватися лише за недостатньої ефективності проведених поведінкових втручань.

 

Подібним чином поведінкова терапія може бути застосованою до порушень сну, розладів травлення, страхів. Щодо страхів, то для дітей з РСА ефективними є ті ж самі підходи, що й для інших дітей, – поступова десенсибілізація до об’єкту страху. Наприклад, якщо дитина боїться купатися в морі, то її заохочують грати на березі на певній віддалі від моря, грати на межі прибою, кидати камінці на рівні неглибокої води і т.д. Так само чинять, якщо вон абоїться порохотяга, – його вмикають на 2 секунди, коли дитина перебуває в іншій кімнаті або в навушниках, потім – на довше, тоді поступово з ближчої до дитини віддалі і т.д. З багатьма страхами важливо працювати «на випередження» – для прикладу, з огляду на потребу стоматологічного лікування, яка рано чи пізно виникає в усіх дітей, важливо запланувати «профілактично-десенсибілізаційні» візити до стоматолога. Так само треба завчасу готувати дитину до школи, в яку вона піде з осені, відвідуючи її ще з весни: заходячи в школу, коли немає дітей, далі – під час перерви і т.д. Старших дітей та підлітків можна навчати технік контролю над страхом/тривогою, проводити з ними когнітивну психотерапію. У разі виражених множинних страхів може бути показаною психофармакотерапія.